Es casi seguro que el aguacate que compraste en el supermercado comenzó su viaje en una granja familiar en México.
Desde allí, una empresa empacadora lo compraba, clasificaba y enviaba a Estados Unidos.
En Estados Unidos, un distribuidor lo compró y lo envió al supermercado de su ciudad.
Cuando se pagaba un dólar por ese aguacate, ya había pasado por las manos de quizás cuatro empresas, cada una de las cuales competía con otras por una porción del comercio de la fruta. Ese único dólar cubrió todos los costos: cultivo, empaque, envío, exhibición y registro en la caja.
Una competencia como ésta es el corazón de un sistema económico sólido, según el destacado economista Friedrich Hayek. Lo llamó la forma más eficiente de entregar bienes a los consumidores.
Ahora piense en algo más personal, como la pastilla para mantenerse con vida que toma su madre para controlar su enfermedad crónica.
Ese medicamento es fabricado por una empresa farmacéutica. A partir de ahí, normalmente se vende a un administrador de beneficios de farmacia, se envía a una farmacia minorista, lo receta un médico y, en última instancia, lo paga, en su mayor parte, una compañía de seguros o Medicare o Medicaid.
Al igual que el aguacate, la pastilla cambia de manos varias veces.
Pero hay una diferencia crucial. En este caso, cada mano por la que pasa (desde la fábrica hasta el mostrador de la farmacia) probablemente pertenece a la misma corporación sanitaria en expansión. Incluso el médico que prescribe la receta podría estar en la nómina de esa empresa.
Su copago de $15 es sólo la pequeña parte del costo que puede ver. El resto lo paga una corporación masiva (en gran medida a sí misma) con dinero que en última instancia proviene de los empleadores o los contribuyentes.
Esto es integración vertical: una entidad que controla casi toda la cadena de suministro.
Casi todos los estadounidenses obtienen ahora sus medicamentos (y a menudo mucho más de su atención médica) a través de un puñado de empresas que dominan casi todos los eslabones, desde la fabricación hasta el consumo, incluido el pago mismo.
Algunos expertos sostienen que este modelo es una ganancia neta. Al racionalizar la cadena de suministro, estas corporaciones gigantes reducen el desperdicio, mejoran la comodidad y reducen los precios para los pacientes, incluso cuando obtienen ganancias saludables.
Otros lo ven de otra manera. Sostienen que la integración vertical sofoca la competencia, permitiendo que un puñado de empresas fijen los precios tanto para los fabricantes como para los consumidores. Algunos dicen que esto reduce las opciones de los pacientes, ya que estas empresas dirigen a los pacientes hacia sus propios servicios y elevan el costo de los medicamentos que las personas necesitan para sobrevivir.
¿Cuál es?
Aquí se ofrece una mirada más cercana a cómo las corporaciones gigantes dan forma al mercado médico y afectan a los contribuyentes, a través de la historia de la empresa de atención médica más grande del mundo.
Aumentos de primas
UnitedHealth Group aprovechó la integración vertical para convertirse en la corporación de salud más grande del mundo por ingresos y la tercera corporación más grande de cualquier tipo en los Estados Unidos.
La empresa comenzó en la década de 1970 como un pequeño grupo de organizaciones de mantenimiento de la salud y luego creció mediante la adquisición de compañías de seguros y proveedores de atención como consultorios médicos y farmacias.
A principios de la década de 2010, Forbes clasificó a UnitedHealth Group como la 22ª corporación estadounidense más grande.
Luego llegó a un punto de inflexión.
En 2015, la empresa pagó 13.000 millones de dólares por Catamaran, una gran empresa de gestión de beneficios farmacéuticos. Los administradores de beneficios de farmacia son los intermediarios en la cadena de suministro de medicamentos. Negocian precios con los fabricantes de medicamentos y gestionan la distribución y los pagos de las compañías de seguros.
Eso convirtió a United en una de las tres grandes empresas integradas verticalmente, junto con CVS Health y The Cigna Group.
Catamaran fue el último actor independiente importante en el mercado de la Parte D de Medicare, según KFF, un grupo de investigación de políticas de salud.
Sin Catamaran, el 80 por ciento de los pacientes de la Parte D de Medicare fueron atendidos por sólo tres administradores de beneficios y las compañías de seguros propietarias de ellos.
Esa consolidación tuvo un impacto inmediato.
Las primas de la Parte D de Medicare aumentaron hasta un 58 por ciento para la mayoría de los clientes en un año, según la Oficina Nacional de Investigación Económica.
Incluso aquellos que habían estado usando Catamaran y se quedaron con UnitedHealth no vieron ahorros de costos, informaron los investigadores.
“Si eres el único que puede jugar, tú fijas tus precios, y hay pruebas por todas partes de cómo eso en realidad ha aumentado los costos”, dijo Elizabeth Mitchell, presidenta y directora ejecutiva del Purchaser Business Group on Health.
Mitchell habló sobre los efectos de la integración vertical en un foro de febrero con KFF.
Los ingresos de OptumRx, el administrador de beneficios propiedad de UnitedHealth, aumentaron más del 50 por ciento en el cuarto trimestre de 2015, según documentos de la compañía. Y UnitedHealth Group saltó al puesto número 6 en la lista Fortune 500 en dos años.
UnitedHealth Group no respondió a una solicitud de comentarios.
Precios más altos de los medicamentos
Los precios de los medicamentos de marca, que habían estado aumentando durante años, también llegaron a un punto de inflexión durante este período de integración vertical.
El gasto por unidad en medicamentos de marca aumentó un promedio del 80 por ciento para la Parte D de Medicare durante ese tiempo, según un análisis de La Gran Época. Eso es casi cinco veces más alto que la inflación y más del doble de la tasa de gasto en otros medicamentos.
El gasto por unidad de Medicare en Humalog, un medicamento de insulina, aumentó un 86 por ciento durante ese tiempo. Lantus, otro medicamento de insulina, aumentó un 93 por ciento. El precio de Eliquis, un anticoagulante, aumentó un 123 por ciento.
Ese aumento de precios fue intencional, según la Comisión Federal de Comercio (FTC).
La FTC alegó que UnitedHealth Group, CVS Health y The Cigna Group y sus respectivos administradores de beneficios farmacéuticos (OptumRx, Caremark y Express Scripts) participaron en prácticas anticompetitivas para inflar los precios de los medicamentos.
Según la denuncia de 2024, las tres empresas obligaron a los fabricantes a aumentar los precios de ciertos medicamentos, especialmente la insulina, y al mismo tiempo aumentaron los reembolsos de esos medicamentos.
Los administradores de beneficios de farmacia ganan dinero con los reembolsos que reciben de los fabricantes de medicamentos. Entonces, cuanto mayor sea el reembolso, más gana el administrador de beneficios.
Y los administradores de beneficios controlan en gran medida qué medicamentos pagará una compañía de seguros. Así pudieron obligar a los fabricantes a aumentar los precios para mantener sus medicamentos cubiertos por los Tres Grandes, según la FTC.
Las tres empresas negaron el cargo.
UnitedHealth Group dijo en un comunicado: “Esta acción infundada demuestra un profundo malentendido sobre cómo funciona la fijación de precios de los medicamentos”.
Los administradores de beneficios pasan la mayor parte del reembolso a la compañía de seguros que realmente paga los medicamentos. Pero para las tres grandes empresas, se trata de una transacción interna.
El monto total de reembolsos y descuentos pagados por los fabricantes de medicamentos alcanzó los 356 mil millones de dólares en 2024.
Los precios de Humalog cayeron un 70 por ciento y los de Novolog un 75 por ciento en el año fiscal 2024, el año después de que el copago obligatorio de insulina de $35 entró en vigor en las Partes B y D de Medicare.
Los contribuyentes pagan más
Los contribuyentes también pagaron un alto precio.
Los gobiernos proporcionan la mayor parte de los ingresos de las tres grandes empresas sanitarias integradas verticalmente, por lo que cualquier aumento en los precios de los medicamentos afecta tanto a los presupuestos federales como a los estatales.
El gasto de la Parte D de Medicare en medicamentos de marca aumentó más de $100 mil millones de 2013 a 2023.
En general, el gasto estadounidense en medicamentos recetados, incluidos los genéricos, aumentó casi un 8 por ciento a 467 mil millones de dólares en 2024.
Los contribuyentes son el cliente más grande de UnitedHealth y representan aproximadamente las tres cuartas partes de sus ingresos.
Mayor costo, menos opciones
El verdadero perdedor en este acuerdo fue el paciente, según la FTC. Esto se debe a que los copagos generalmente se basan en los precios minoristas, por lo que las personas con deducibles y copagos altos terminan pagando más cuando los precios aumentan.
En algunos casos, los pacientes probablemente pagaron más por su suministro de insulina que sus compañías de seguros, dijo la FTC.
Los pacientes también tienen opciones reducidas en el mercado cuando tratan con empresas integradas verticalmente, según un informe de la FTC.
Las aseguradoras integradas verticalmente a menudo dirigen a los pacientes hacia sus negocios afiliados restringiendo los pagos a proveedores fuera de la red.
Los vendedores de aguacate también quieren la lealtad de los consumidores y ofrecen descuentos para que los clientes regresen.
Sin embargo, los clientes a quienes no les gusta el precio o la selección de un supermercado pueden cambiar fácilmente a otro. Nadie que compre un aguacate el 1 de enero tiene un contrato para comprar todos sus alimentos en la misma tienda durante el resto del año.
Sin embargo, los consumidores que tratan con una empresa integrada verticalmente están prácticamente limitados al uso de ciertos proveedores de atención médica.
Para las personas con seguro patrocinado por el empleador, el empleador elige la compañía de atención médica, junto con su red de hospitales, médicos, farmacias de pedidos por correo y otros proveedores.
Una compañía de seguros puede impedir que los pacientes reciban recetas de 90 días de farmacias competidoras o cobrar copagos más altos en farmacias que no son de su propiedad, según un informe del Comité de Supervisión y Responsabilidad de la Cámara de Representantes.
Eso no siempre reduce los costos, según una revisión realizada por la Asociación de Farmacia del Estado de Washington, que muestra que el uso de farmacias de pedido por correo en el estado cuesta a los pagadores y a los pacientes más que las farmacias tradicionales: hasta seis veces más para los medicamentos de marca.
Según la FTC, las aseguradoras integradas verticalmente a veces pagan precios significativamente más altos a sus propias farmacias de venta por correo por algunos medicamentos. Entonces, si bien los gastos de bolsillo del paciente pueden ser menores, el costo general (respaldado por los pagos de las primas de los pacientes) puede ser mayor.
‘Simplemente no está sucediendo’
Los defensores de la integración vertical argumentan que reduce los costos y la industria se presenta como enfrentando a las compañías farmacéuticas.
“Por cada dólar gastado en servicios (de administrador de beneficios de farmacia), reducen los costos en $10”, dice la Asociación de Gestión de Atención Farmacéutica en su sitio web.
“En realidad, la consolidación debería eliminar las fricciones, impulsar la asequibilidad y la simplicidad”, dijo Gail Boudreaux, directora ejecutiva de Elevance Health, a los miembros del Congreso el 22 de enero.
Pero no es así, dijo el representante Lloyd Smucker (republicano por Pensilvania).
“Se podría esperar, si un mercado funciona correctamente, que tal vez bajo consolidación, veríamos primas más bajas, o al menos de crecimiento más lento, en mercados altamente concentrados”, dijo Smucker en una audiencia en el Congreso el 22 de enero.
“Pero eso simplemente no está sucediendo hoy”.
Caremark, Express Scripts y OptumRx acordaron resolver sus demandas con la FTC en 2026 sin admitir irregularidades.
El acuerdo de consentimiento inicial publicado para Caremark y Express Scripts, los primeros en llegar a un acuerdo, indica que aceptarán realizar los cambios solicitados por la FTC. Eso incluye basar los deducibles y copagos de medicamentos recetados en los precios netos en lugar de en los precios de lista.
Mientras tanto, en la década posterior a la adquisición de Catamaran, los ingresos de OptumRx aumentaron un 220 por ciento o alrededor de $10 mil millones por año.
UnitedHealth Group es ahora un holding que posee unas 2.700 corporaciones que ofrecen seguros médicos, gestión de beneficios farmacéuticos, atención primaria, cirugía ambulatoria, venta de medicamentos, análisis de datos, servicios inmobiliarios y atención administrada, entre otras cosas.
Los ingresos anuales de las tres grandes corporaciones sanitarias integradas verticalmente superan ahora el billón de dólares.
Y estas tres empresas fijan los precios de las recetas, cobran los reembolsos, administran los beneficios y, en muchos casos, emiten las recetas y venden los medicamentos, para aproximadamente 270 millones de estadounidenses cada año.